의료보험의 출발점

왜 모든 국민은 국민건강보험에 의무가입해야 하지?
왜 병원은 민간인데 공적 보험 제도일까?

당연하게 이용해 오던 국민건강보험에 대해서 궁금해졌다. 왜 미국은 의료비가 비싼지와 우리와 같은 보험은 없는지도 궁금하다. 이 질문의 뿌리를 따라가다 보면 유럽 역사까지 가게 된다.

비스마르크형 복지: 보험료 기반의 사회보험

독일 제국의 초대 총리, 오토 폰 비스마르크는 19세기 말 산업화로 인한 노동자 불만을 잠재우기 위해 국가 주도 사회보험 제도를 세계 최초로 도입했습니다. 이 제도는 근로자와 사용자가 보험료를 분담하고 가입자만 혜택을 받는 구조입니다. 국가가 최소한의 사회안전망을 책임진다는 개념에서 출발한 제도입니다.

국가가 보험상품을 만들고 그것을 국민들이 가입하여 서비스를 이용하는 방식입니다. 하지만 국민들에게 보험료를 부과하거나 의료서비스 등을 이용할 때는 본인이 조금 부담하기는 합니다. 하지만 국가의 재정으로 보험료 대부분을 충당하기에 가입자에게는 부담이 줄어듭니다. 예시로는 독일, 대한민국, 일본이 있습니다.

당시 탄압이 심했던 독재자로 평가됩니다. 이유야 어찌됐든 근대 사회보험 제도를 만든 장본인이라고 할 수 있습니다

베버리지형 복지: 세금 기반의 보편적 복지

반면, 영국의 경제학자 윌리엄 베버리지는 2차 세계대전 중 [베버리지 보고서(1942)]를 통해 "요람에서 무덤까지"인 복지국가 비전을 제시합니다. 모든 국민에게 최저생활을 보장하기 위해 국가가 조세를 통해 의료·교육 ·복지서비스를 무상 제공하는 보편적 복지를 강조했습니다. 이 사상을 바탕으로 영국은 1948년 NHS(National Health Coverage), 국가 운영의료체계를 운영합니다.

단순하게 베버리지형은 국가가 모든 복지를 케어하는 방식입니다. 하지만 그냥 케어할 순 없습니다. 세금을 걷어서 운영하게 되죠. 그렇기 때문에 무상의료이고 영국은 의사들도 공무원인 셈입니다. 병원의 서비스들은 공공 중심으로 되는거죠. 이러한 제도는 대표적인 복지국가에서 운영하고 있습니다.

베버리지는 현대 복지국가의 기초를 다룬 사람으로 평가합니다.

두 모델 비교 요약

항목	비스마르크형	베버리지형
재원	보험료(근로자+사용자)	조세(국가)
대상	보험 가입자	모든 국민
의료기관	민간 중심	공공 중심
대표국가	독일, 한국, 일본	영국, 스웨덴

한국은 왜 '비스마르크형'을 선택했을까?

1963년, 박정희 정부는 「의료보험법」을 제정하여 한국에 최초로 사회보험 방식의 의료보장 제도를 도입하려 했습니다. 이 법은 근로자와 그 부양가족의 질병·부상·출산 등에 보험 급여를 제공하는 것을 목적으로 했으나, 강제가입 조항이 빠진 임의가입 형태로 입법되어 실효성이 크게 떨어졌습니다. 의료보험 제도를 만들었지만, 국민에게 의무적으로 가입을 부과하지 않아 오랫동안 일부 시범사업에 그쳤다는 평가가 있습니다. 

박정희 정부는 정치적인 상황과 더불어 사회 안정을 위해 복지전략 중 하나로 의료보험 카드를 내세우게 됩니다. 특히 노동계의 불만이 고조되고 있는 상황 속에서 정부는 보험이 가능한 계층을 우선적으로 시행하기로 결정합니다. 당시에는 500인 이상의 사업장 근로자가 의무 가입 대상이었습니다. 보험에 가입하기 위해서는 보험료를 내야 하는데요. 그러기 위해서는 안정적인 월급과 인원이 많아야 보험이 굴러가기 때문이죠. 하지만 특정 계층에게만 혜택이 있었다는 비판도 있는거 같습니다.

한국은 베버리지형으로 하기에는 당시에 나라 재정 상황이 어려웠다고 생각합니다. 그래서 비스마르크형으로 근로자와 사용자가 같이 부담하는 형식의 모델을 선택했지 않을까 합니다. 현재에는 전국민 의무가입으로 세계에서 부러워하는 모델이 되었습니다. 하지만 그 건강보험이 조금씩 금이 가고 있는 것이 요즘 문제가 되고 있죠.