대학원 때 쓴 "건강관리서비스" 에세이

건강관리서비스 문제점과 개선방안

1-1. 건강관리서비스제도 필요성

올해 국정감사에는 ‘탕후루’ 관련 증인을 출석시켜 고열량, 저영양 식품 섭취 증가로 인한 청소년들의 건강권 문제를 따져 물을 계획이라고 보건복지위원회는 밝혔다. 영국 정부에서는 건강을 해치는 주요 원인을 막을 방안으로 담배금지법을 추진할 계획이라고 한다. 이것으로 인하여 2009년 이후 출생한 사람의 경우 성인이 돼도 합법적으로 담배를 살 수 없게 된다. 두 경우 모두 국민의 건강권을 위한 결정이겠지만 과도한 경우라고 생각한다. 오히려 건강권에 대한 과도한 보호는 개인이 스스로 건강을 관리할 수 있는 자립심을 약화시킬지도 모른다고 생각한다. 사회가 스스로 건강을 관리할 힘을 키워주는 것 또한 건강권의 범위로 볼 수 있을 것이다. 대한민국은 세계에서 인정받는 사회보험제도인 건강보험으로 약 30년간 건강권을 책임져왔다. 하지만 2025년 초고령 사회로 진입할 것으로 예상됨에 따라 질병 구조 변화와 의료수요의 확대로 건강보험의 재정건전성에 큰 위기가 나타날 것으로 보인다. 또한, 2022년 기준 대한민국 출산율은 0.78명으로 유례를 찾아볼 수 없는 저출산 사회로 들어가고 있다. 이것은 생산 가능 인구를 줄이고 노년부양비가 증가할 것으로 예측할 수 있다. 국회예산정책처 보고서에 따르면, 건강보험은 2024년부터 적자로 전환된 후 2028년에 누적준비금 소진이 예상되며 2032년에는 누적 적자액은 61.6조 원에 달할 것으로 전망했다. 이러한 상황 속에서 ‘질병 발병 후 치료‘ 중심에서 ’’ 사전적 예방 건강관리‘ 중심으로의 패러다임 전환이 필요할 것으로 보인다. 대한민국은 2020년 기준 우리나라 만성질환으로 인한 진료비는 71조 원으로 전체 진료비의 85%를 차지한다고 한다. 만성질환의 지속적인 증가로 사회경제적 비용도 늘어나면서 건강보험의 재정 건전성에도 큰 영향을 미칠 것으로 보인다. 이러한 문제에서 건강관리서비스제도를 시행하여 미래의 의료비 절감을 끌어내는 것이 좋을 것으로 생각된다.

1-2. 건강관리서비스제도 현황

건강한 생활 습관을 통해 질병을 예방하는 것이 건강증진의 가장 궁극적 지향점이다. 보건복지부도 이러한 방향에 맞추어 국민건강증진계획을 통해 생활 습관 개선을 먼저 고려하는 정책을 추진하고 있다. 우리나라 건강관리서비스는 대부분 보건소의 건강증진사업과 건강보험공단의 사업 등이 주를 이룬다. 건강증진사업을 담당하는 보건복지부는 1995년 제정된 국민건강증진법에 따라 5년마다 국민건강증진종합계획을 수립하고, 건강증진사업의 추진과 평가 등에 대한 업무를 책임지고 있다. 초기에는 정부 차원에서 관리하였지만, 적극적인 개입을 하지 못하여 지역 단위로 변환했다. 2013년 1월부터 지역통합건강증진사업이라는 명칭으로 변경되었다. 이것은 중앙정부가 사업별로 지원하던 예산을 통합 방식으로 지원하여 보건소가 유연하게 예산을 사용할 수 있도록 하는 목적이 있었다. 현재까지 지역사회에서 건강생활실천 사업을 지원하고 있다. 건강증진사업을 구성하는 사업영역은 건강한 생활을 실천하도록 돕는 사업들이며, 총 13개 사업으로 구성되어 있다. 세부 사업은 금연, 절주, 신체활동, 영양, 비만예방관리, 구강보건, 심뇌혈관질환예방관리, 한의약건강증진, 아토피・천식 예방관리, 여성어린이특화, 치매관리, 지역사회중심재활, 방문건강관리 사업이 있다. 대부분 공공영역인 보건소를 통해 건강관리서비스를 제공해 오고 있다. 2022년 기준 180개소에서 서비스를 제공하고 건강행태 개선율은 60.8%, 위험 요인 감소율은 59.6% 등 서비스의 효과성은 입증되었다고 한다. 하지만 지속 가능한 서비스를 공공영역에서 진행하기 위해 필요한 재원, 인력이 부족하다는 문제가 제기되고 있다.

1-3. 건강관리서비스제도 문제점

국민건강증진사업의 예산은 꾸준히 증가하고 있지만 매우 부족한 상태이다. 건강보험사업 지출 중 질병 예방 및 건강증진 사업 비중은 2.2%에 불과하다고 한다. 건강증진사업들이 원활하게 추진하기 위해서는 막대한 재정이 뒷받침되어야 한다. 건강증진에 사용되는 예산은 점차 줄어들고 의료보험의 성격이 점점 강해질 것으로 보인다. 또한, 보건소나 공단에서 진행하는 건강관리서비스들의 활성화가 잘되지 않는 문제가 있다. 대표적으로 서울시 보건소의 건강생활관리서비스 사례를 보면 2009년 전국 최초로 서울시 보건소는 서울시민을 대상으로 ‘서울시와 오락(5樂)하자’라는 ‘대사증후군 프로젝트’를 실시하였다. 그 결과 전체적으로 참여자의 건강증진효과는 있다고 볼 수 있으나 효과를 극대화하기에는 미흡한 점이 있다고 평가하였다. 그 이유로는 참여자에게 주는 인센티브가 없다는 점에서 참여 동기가 부족하다는 것이다. 또한, 국민건강보험과 연계하는 서비스 제공이 이루어지지 않았다는 점도 제한점이다. 또 다른 예시로는 보건복지부와 국민건강보험공단이 추진하고 있는 건강생활실천 지원금제 시범사업이 있다. 2021년 7월부터 전국 24개 지역에서 시행하는 시범사업으로 참여자의 현재 건강 상태를 알게 하고 스스로 실천한 건강생활 노력 및 건강개선 결과에 따라 건강생활실천지원금을 지급하는 제도이다. 이것은 모든 국민이 가능한 ‘예방형’과 만성질환 대상으로 하는 ‘관리형’으로 구분되어 실시한다. 이것을 통해 향후 건강을 스스로 관리하는 사회적 인식 변화와 더불어 의료비 절감의 효과를 보고자 하는 것이다. 하지만 최근 기사에 따르면, 참여자 동기부여 부족으로 예상했던 건강개선 효과가 제대로 나오지 않고 있다고 말한다. 또한, 사업 참여로 제공한 포인트가 쇼핑몰 이용 시 활용 장벽이 너무 높다는 문제도 지목됐다. 접속 방법도 어렵지만, 사용처 역시 1곳(현대 이지몰)에 그쳤다. 도입 당시 지원금은 공단에서 지정한 인터넷 쇼핑몰에서 상품을 구매하거나 모바일 상품권으로 교환해 온·오프라인 매장에서 사용할 수 있도록 폭넓게 예고됐지만, 시범사업 2년까지 확대는 제대로 진행치 못한 채 1곳에 멈췄다고 한다. 이와 비슷한 인센티브제로는 2016년에 ‘노인건강마일리지 시범사업’등 인센티브를 제공하는 유사 사업을 진행했지만, 진료비 대비 효율성에 좋은 평가를 받지는 못했다고 말한다. 포인트 지급을 통해 건강관리 동기를 마련한다는 취지는 좋으나 의료비 경감을 위한 제도로는 정착하지 못하고 있다. 이처럼 대한민국에서 이 정책이 정착되기는 쉽지 않아 보인다. 그에 반해 미국, 중국, 남아프리카공화국은 이러한 건강관리서비스제도가 잘 정착되어 있다. 그 이유는 이러한 나라들은 의료접근성이 낮은 나라이기 때문일 수도 있겠다고 생각한다. 하지만 우리나라의 경우는 다른 나라와 비교하였을 때 의료접근성이 굉장히 좋다. 이것은 장점이라고 말할 수 있지만 적어도 건강관리서비스제도 측면에서 걸림돌이 된다. 아무래도 이러한 서비스를 이용하는 것보다 병원에서 진료받는 것이 더 익숙하거나 이득이라고 생각하기 때문이다. 실제로 예방보다 치료를 중시하는 분위기가 있기도 하다.

2. 비의료건강관리서비스

2-1. 건강관리서비스법안

사회 여건의 변화에 맞추어 의료서비스도 치료 중심에서 예방중심으로 변해가고 있는 상황에서 제도적 필요성을 느껴 건강관리서비스법안이 제시되었다. 2008년 4월부터 건강관리서비스 활성화를 위해서 국정 과제에 포함했고 국회에서는 1차 건강관리서비스법안을 마련하였다. 하지만 당시에 이러한 법안이 의료민영화의 초석이 될 수 있다는 국민 여론이 형성되었고 무산되었다. 2010년 2차 법안을 발의했지만, 같은 이유로 무산되었다. 이에 보건복지부는 2019년부터 건강관리서비스 가이드라인을 주기적으로 제시하면서 건강관리서비스제도를 정착화하기 위해 노력하고 있다.

2-2. 비의료 건강관리서비스제도 필요성

건강관리서비스 산업 동향으로는 2020년 1,525억 달러 규모에서 2027년 5,088억 달러 규모로 연평균 18.8%의 성장률을 보일 것으로 전망한다. 하지만 이렇게 큰 시장임에도 불구하고 우리나라는 건강보험이라는 공보험 테두리 안에 묶여 있다. 그 결과, 업태 실태조사 결과 2020년 매출규모는 1.35조 원이었으며, 매출 5억 원 미만, 고용 30명 미만으로 아직 영세한 수준이라고 한다. 현재 국내에서는 일차 의료의 역할 미흡과 건강보험 재정 악화 등으로 지속해서 공 보험의 한계점을 보인다. 의료부문이 아닌 건강관리 부문까지 공 보험으로 할 경우 많은 부담이 나타날 것이다. 건강관리서비스를 공공부문에서 다 맡는다면 예산과 인적 자원이 지속해서 추진되어야 하지만 현실적으로 쉽지 않아 보인다. 따라서 민간 부문의 자원을 활용하는 것이 현실적인 타협이라고 생각한다. 처음에는 민간 위탁 방식으로 건강관리서비스를 폭넓게 활용될 수 있도록 지원하는 방식을 고려해 볼 필요가 있다. 이러한 민간 부문의 참여를 적극적으로 유도하는 것도 공공부문에서 신경 써야 할 부분이 아닌가 싶다. 일본의 경우, 건강관리서비스를 공적으로 제공하였지만 프로그램 개발과 다양성 부분에서 한계가 있어 공적 의료보험자가 민간 공급자에게 위탁하여 건강생활관리서비스를 제공하고 있다. 더불어서 의원, 전문회사, 민영보험회사 그리고 학교와 같이 폭넓은 분야에서 건강관리서비스를 공급할 수 있다. 민영보험회사는 주로 자회사를 통해 건강관리서비스를 공급하고 공적 보험자로부터 위탁받은 업무 외에도 독자적으로 서비스를 제공하고 있다. 미국의 사례는 건강관리 서비스로 개별 고객의 건강상태가 호전되면 고객은 의료비 감소로 인한 보험료가 인하되고, 보험회사는 손해액을 감소할 수 있다는 긍정적인 면에서 건강관리 서비스가 활성화되고 있다. 보건복지부도 국민 건강 증진과 의료비 절감을 위해 12개 업체에 ‘비의료 건강관리서비스’에 대한 시범 인증을 부여하고 관련 사업을 추진하고자 한다. 현재 12개 서비스에 ‘시범 인증’ 부여하여 사업 검증을 하고 있다.

2-3. 비의료 건강관리서비스제도 문제점

비의료 건강관리서비스 인증제도에는 문제가 많이 있다. 첫 번째는 비의료 건강관리서비스와 의료행위에 대한 명확한 구분이 힘들다는 점이다. 어디까지가 비의료기관에서 제공할 수 있는 행위인지에 대해서 논쟁이 많을 수밖에 없다. 이것을 명확히 하지 않고서는 민간의 건강관리서비스 개발과 제공이 어려울 수밖에 없다. 현재에도 의료행위와 비의료건강관리서비스에 대해 충돌이 일어나고 있다. 보건복지부에서 지속적으로 이에 대한 가이드라인을 내고는 있지만 한정적인 범위에서 논의가 되고 있어서 더 크게 발전은 하지 못하고 있다. 많은 시민단체들과 여론은 여전히 반대여론이 많다. 비의료 건강관리서비스 인증제 시범사업의 경우 의료민영화 문제로 사회적 파장이 커질 수 있을 것이다. 일반적으로 건강에 관련해서는 수익 창출 목적이 들어가면 보험 시장에 혼란을 줄 수 있기 때문이다. 따라서 수익 창출을 위해서 서비스의 질적 하락 또는 비용 상승이 발생할 수 있을 것이다. 그리하여 디지털 헬스 케어 산업 발전의 명목으로 의료상업화를 시도한다는 비판이 나오고 있는 것이 문제점이라고 할 수 있습니다. 또 다른 문제점은 이와 같은 정책을 미리 하는 일본과 독일 등의 경우 큰 효과를 보고 있지 못하고 있다는 것이다. 일본의 경우 건강관리서비스를 처음에 공적 서비스로 시행하였지만 서비스의 범위가 제한적이라는 문제가 있어서 민간의 범위로 확대했다. 하지만 잠재적인 고위험자, 가벼운 증상을 가진 사람까지 의료기관을 이용하기 때문에 오히려 의료비가 증가할 잠재력이 있다고 지적했다. 또한, 75세 이상자를 제외하고 의료비 억제 효과가 없었다는 의견과 의료비 절감을 목표로 하는 다른 정책과 연계가 명확하지 못하다는 지적이 있었다. 새로운 형태의 민간보험이 나오게 되면 건강격차가 더 심해질 것이라고 말하는 의견 또한 있다. 아무래도 비의료기관의 경우는 돈이 많은 보험자가 더 좋은 서비스를 받게 될 수 있는 잠재적 문제가 있다. 국내에서도 보험회사가 건강관리서비스를 상품과 연동하여 판매하고 있다. 대다수의 보험 상품이 하루 걸음걸이 수, 이동거리 측정 등 걷기를 통한 건강관리 서비스로 구성되어 있으며, 식단 분석 등 정보 분석 서비스도 제공하고 있다. 삼성화재의 경우는 당뇨관리서비스도 제공하고 있다. 이러한 서비스를 활용하여 보험료 할인 등의 고객의 참여를 유도하여 혜택을 주고 있다. 하지만 전체적인 다양성은 부족하다. 아무래도 의료계, 시민단체의 반발과 제도적 한계로 인해서 소극적인 태도를 가질 수밖에 없을 것이다.

3. 제도 정착화를 위한 개선방안

위와 같은 문제점에도 불구하고 건강관리서비스산업 활성화는 가치가 있어 보인다. 건강관리서비스제도를 적극적으로 도입하기 위해서는 아직 준비가 미흡하므로 하나씩 해결해야 한다. 먼저, 공공부문에서 제공할 수 있는 건강관리서비스를 생각할 수 있다. 국민건강보험공단은 많은 데이터를 분석함으로써 서비스의 대상과 범위 등을 정하고, 민간 부문과 협력할 방안을 찾을 필요가 있다. 이것을 통해 보건소 및 지역 건강관리를 중심으로 건강관리서비스를 활성화하는 방안을 강구해야 한다. 또한, 진행 중인 시범사업들을 검토하여 효과성을 증명하는 것부터 시작해야 한다. 대표적으로 현재 시범사업 중인 건강생활실천지원금제의 경우 이 제도가 정착하기 위해서는 포인트 제휴 회사를 대폭 늘려야 하고 헬스장 할인권이나 건강 식단 도시락 할인권 등 실제로 생활 습관을 끌어낼 수 있는 바우처 사업을 함께해야 한다. 비만인 사람이 건강생활실천지원금제로 포인트 받고 떡볶이나 술을 사 먹어 버린다면 그건 취지에 어긋날 것이다. 초기에는 혼선이 있을 수 있지만 지속적인 확대가 필요해 보인다. 남아프리카 공화국 같은 경우 건강 상태에 대한 목표를 설정하고 달성할 때마다 포인트를 지급받는다. 여기까지는 다른 바가 없으나 이 포인트를 가지고 건강에 도움이 되는 음식 혹은 피트니스 장비를 사거나 헬스클럽 운동 시설에 등록할 때 사용할 수 있다. 이 방법은 적극적으로 생활 습관을 바꿀 수 있도록 도와주는 방식으로 참여 동기를 높일 수 있고 건강관리 효과도 좋아질 것으로 보인다. 또한, 보상 서비스로는 항공권/크루즈여행, 영화 할인 등 다양한 제휴 업체를 맺어서 보상의 범위가 넓다. 이처럼 다른 나라의 사례를 토대로 확장할 필요가 있다. 스스로 건강 관리하는 사회로 진입하기 위해서 정부와 혹은 건강보험은 지속적인 홍보와 시범사업을 통해 입증할 필요가 있어 보인다. 그리고 의료기관에서 이러한 서비스를 이용할 수 있어야 한다. 그러기 위해서는 의료기관에 필요한 서비스를 정부가 연계해 주는 역할도 병행해야 한다. 두 번째로는 건강을 위한 인프라 구축이다. 사실 의료비 절감의 목적이 있지만 절감한 돈을 의미 있게 쓰는 것이 중요하다. 만성질환의 대다수는 노인들이다. 이들에게 중요한 것은 지속적인 운동인데 젊은 층은 쉽게 운동할 수 있는 곳이 다양하지만, 노인들에게는 부족한 실정이다. 이처럼 건강관련 인프라를 구축해야 한다.. 지자체마다 공공체육시설이 있기 때문에 이 부분은 문화체육관광부와 협력하는 것이 좋은 방법이 될 수 있다. 또한, 장애인맞춤형 운동서비스나 재활, 운동센터 바우처 사업 등 다양한 방법들을 병행해도 좋을 듯하다. 민간에서는 고려대학교 의과대학 이민규 교수가 운영하는 사회적 기업 ㈜좋은운동장이 좋은 예시가 될 것이다. 이 기업은 장애인과 노인을 대상으로 운동프로그램과 운동체육을 제공해 주고 있다. 공공부문에서 하지 못하는 것을 민간에서 제공해 준다면 그것은 공공의 부담을 덜게 해 줄 수 있다. 이러한 민간이 나타날 수 있도록 투자와 지원을 해주는 것이 공공의 역할이 될 수 있어야 한다. 경제적 측면은 장기적인 관점에서 측정 및 평가를 하는 것이 필요해 보인다. 공공뿐만이 아니라 많은 기관에서 건강관리서비스를 중심으로 하는 연구들이 많이 진행되고 있다. 그 결과 건강지표에 대한 효과는 있지만 경제적 측면에서는 효과를 보고 있다고 말하기 힘들다고 보고한다. 하지만 반대의 의견 또한 있다. 2018년 ‘건강관리서비스 활성화와 그레이존 해소 방안’ 심포지엄에서 발표한 서울대학교 경제학부 홍석철 교수의 연구보고서에 따르면 건강관리서비스 도입으로 사회경제적 효과가 나타날 것이라고 발표했다. 당뇨 예방 프로그램으로 사례 연구를 한 결과 당뇨 위험군에 대해 당뇨 예방 프로그램을 도입하면 연간 17% 정도 당뇨 환자가 줄어드는 효과가 있을 것으로 추정한다. 또한, 의료비 절감 및 소득 증대 효과도 있다고 말했다. 도입 시에는 비용이 들어서 편익이 작지만 5년 후에는 연간 약 1,480억 원, 10년 후에는 약 2,850억 원, 20년 후에는 약 4,520억 원의 의료비가 절감될 것이라고 예상했다. 소득 증대 편익의 규모는 이보다 더 클 것이라고 추정했다. 한마디로 시간이 지남에 따라 누적 편익은 빠르게 증가하고 누적 비용은 초기에 높았다가 10년 차 이후로 크게 달라지지 않을 것으로 예상한다. 물론 이 보고서는 경제학자의 눈에서 바라본 사회경제적 효과여서 실제로 보건의료 분야와 괴리가 있을지는 모르겠다. 하지만 건강관리서비스의 비용적인 논쟁은 한시적으로 논의될 수 없고 지속적인 연구를 토대로 판단해 볼 필요가 있다. 비의료 건강관리서비스 인증제와 같은 제도가 정착하기 위해서는 민간 부문의 경우 건강관리서비스가 새로운 수익 창출이 가능한 비즈니스 모델이어야 하며, 이용자의 측면에서도 건강관리서비스를 통해 건강수명 연장과 의료비 절감 효과가 나타날 수 있다는 인식의 전환이 필요해 보인다. 또한, 건강관리서비스의 개념과 범위에 대해 기존 법령이 명확하지 않아서 시장에서 자유로운 프로그램 개발과 다양성에 저해 요인으로 작용하고 있다. 민간의 역할을 할 수 있도록 규제 완화의 노력이 필요해 보인다. 대법원의 의료행위에 대한 해석은 “고정 불변된 것이 아니라 의료기술의 발전과 시대 상황의 변화, 의료서비스에 대한 수요자의 인식과 필요에 따라 달라질 수 있는 가변적인 것”이라고 볼 수 있다고 판단했다. 이것은 앞으로 의료행위와 건강관리에 대한 기준을 제시하면서 끊임없는 논의가 필요하다는 것으로 보인다.

4. 결론

최근 전 세계적으로 개인이 스스로 건강을 관리하는 예방 중심으로 의료서비스가 변화하고 있다는 것을 확인할 수 있다. 예전에는 수동적으로 생각했다면 건강을 스스로 챙겨야 한다는 인식이 늘어난 것이다. 건강관리서비스의 경우 시간적, 공간적 제약이 없기 때문에 지원을 받고 어려움을 해소하는 데 도움이 된다고 인식하는 결과가 있다. 사실 이러한 시범사업이 성공할지는 알 수 없다. 어쩌면 건강보험이라는 좋은 사회보험제도가 있는 나라에서는 안 맞는 정책일 수 있다. 하지만 건강보험재정의 전망은 어두워 보인다. 그렇기 때문에 새로운 길을 찾는 노력은 좋은 시도라고 생각한다. 비의료 건강관리서비스 인증제 시범사업을 실시한다면 앞으로 해결해야 하는 과제들이 많이 있다. 인증평가체계 및 질 관리를 어떻게 할 것인지에 대해 고민해야 한다. 또한, 어떤 기준으로 인증제를 주는 지와 효과성은 어떻게 입증할지에 대한 검토를 해야 한다. 그다음으로는 인증제 사후관리 및 활성화 전략이 필요할 것으로 보인다. 단순히 민간에게 무작정 맡기기보다는 만성질환관리사업과 공공부문이랑 연계할 방안을 마련해야 할 것이다. 현재 건강관리서비스에 대한 필요성은 두드러지게 나타나고 있지만 비의료 부분에서는 다양한 의견과 시각이 존재하는 것 같다. 이러한 의심은 신뢰성과 타당성에 대한 검증을 통해 제도를 정착할 수밖에 없을 것으로 생각한다.

5. 참고문헌

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